британский кот рассказ

А. Демкин, И. Старков

Первая помощь при ранении и кровотечении из конечностей.


  Нравится

Опасность кровотечений для жизни.
Травмы (травматическая болезнь) является современной пандемией. Травматические поврежения, сопровождаемые кровотечениями происходят как в быту, так и в результате профессиональной деятельности, занятий спортом, дорожно-транспортных происшествий, криминального насилия, террористических актов и боевых действий, техногенных и природных катастроф. Уровень смертности от травм составляет 83 человека на 100 000 населения. По данным Всемирной Организации Здравоохранения наивысший уровень сметрности от травм наблюдается среди населения бедных стран Восточной Европы, а наименьший - стран Западной Европы, Северной Америки, Китая, Японии и Австралии [1] . В России отмечается один из самых высоких уровней смертности при травмах, полученных в ДТП (18 человек на 100 000 населения, при среднеевропейском уровне 5 человек на 100 000). Смерть при травмах в 40-50% случаев наступает при повреждении центральной нервной системы и в 40% - от кровотечений [2]. Кровотечения являются основной причиной смерти пострадавших и на госпитальных этапах оказания врачебной помощи в течение 48 часов после травмы. По опыту боевых действий ВС США в Ираке и Афганистане 80% всех погибших умерли от кровотечения. 45% смертей пришлось на кровотечения из магистральных сосудов нижних конечностей и 28% - из верхних конечностей. Многие солдаты погибли из-за невозможности немедленного оказания им первой помощи на поле боя или из-за дефектов оказания помощи при остановке кровотечения [3].
В быту при проведении строительных или ремонтных работ домашние мастера в 44% случаев травмируют руки, а в 18% случаев - ноги.  Самые тяжелые ранения происходят при работе с инструментом, садовой техникой и средствами малой механизации. 

Время жизни пострадавшего при очень сильном кровотечении и отсутствии помощи составляет примерно три минуты. Поэтому жизнь раненого зависит, прежде всего, от того, кто и как оказывает ему первую помощь.

Что должно быть в аптечке для первой помощи при сильных кровотечениях:

1. Как минимум 2 кровеостанавливающих жгута. 2-й жгут понадобится при тяжелых травмах (отрывы, размозжения, ранения крупных сосудов), невозможности остановить кровотечение 1-м жгутом и сочетанных ранениях нескольких областей. Лучшие кровеостанавливающие жгуты - американские армейские жгуты CAT (продаются в России). Неплох и отечественный резиновый жгут Эсмарха, однако любой резиновый жгут сильнее травмирует мягкие ткани по сравнению с тесемчатыми [3]. Тесемчатые жгуты из автомобильных аптечек очень ненадежны - их лучше сразу заменить. Жгут можно заменить полосой ткани шириной 5 см, ремнем, небольшой грузовой стропой с рычажным затягивающим механизмом. Нельзя использовать в качестве жгута веревки, проволоку - они вызовут некроз тканей. Чем шире жгут - тем меньшее давление требуется для остановки кровотечения, и тем меньше повреждаются ткани конечности. Помните: жгут - средство помощи последнего рубежа, который используется, только когда не помогают или не применимы сдавление раны и использование местного гемостатического средства в сочетании с давящей повязкой.

Показания к наложению жгута должны быть ограничены: 1) отрывами и разрушениями конечностей; 2) случаями оказания помощи раненым с продолжающимся кровотечением в терминальном состоянии - в качестве компонента реанимационных мероприятий. Неправильное наложение кровеостанавливающего жгута в 50% случаев приводит к потере конечности из-за некроза (омертвения) тканей и необходимости ампутации конечности. При правильном применении жгут может относительно безопасно быть наложен на время до 2-х часов. При вынужденной просрочке более 2-х часов (отсутствие помощи, длительная эвакуация) рану сильно и постоянно прижимают и затем ослабляют жгут на 10-15 минут, сохраняя сильное постоянное давление на рану. При возобновляющемся сильном кровотечении жгут немедленно вновь затягивают - риски смерти от кровопотери превышают риски потери конечности.

2. 2 отрезка чистой ткани для подкладки под резиновый жгут. Наложение резинового жгута без прокладки ткани вызовет повреждение и некроз кожи и мягких тканей.

3. Местное гемостатическое (кровеостанавливающее) средство (МГС). Это ключевой элемент в современном подходе к остановке кровотечений. При использовании местного гемостатического средства в сочетании с давлением на рану (компрессия раны), удается остановить до 80% кровотечений в любой части тела без использования жгута. В аптечку стоит включить гранулированное местное кровеостанавливающее средство типа Селокс, которое засыпается в полость раны свободно или с помощью шприца-аппликатора (для глубоких небольших, но глубоких ран) и местное кровеостанавливающее средство в виде ленты, бинта (Селокс) или салфеток (Гемофлекс Комбат). При ранениях подключичной, подмышечной, паховой, ягодичной областей (где трудно или невозможно использовать жгут) способом выбора для остановки продолжающегося интенсивного кровотечения является применение местного гемостатического средства.

4. Много стерильных марлевых салфеток большого размера (16 на 14 см, 45 на 29 см).Стерильные салфетки используются для тампонирования (заполнения) полости раны, что способствует быстрейшей остановке кровотечения и профилактике повторных кровотечений. Стерильные салфетки используются для прижимания мест отрыва (травматической ампутации) конечностей или их частей. Стерильные салфетки подкладываются под место компрессии раны руками. Стерильные салфетки служат и для впитывания (адсорбции) поступающей крови.

5. БиоГемостат (BioHemostat) - адсорбирующая повязка с супервпитывающим полимером. Повязка БиоГемостат накладывается на рану и закрепляется манжетой или бинтом. Полимер, поглощая кровь, или будучи смоченным водой, расширяется в 120-140 раз, создавая локальное давление на рану или сосуд, сравнимое по силе с давлением жгута. При этом, в отличие от жгута, коллатеральные сосуды пережимаются в малой степени, и не происходит полная остановка кровоснабжения конечности, что сокращает риск ампутации конечности, как при использовании жгута. В России БиоГемостат не продается - придется заказывать из США.

6. Обычные марлевые стерильные бинты и эластичные бинты. Стерильные марлевые бинты используются в рулоне для тугого тампонирования (заполнения полости) раны и перевязок. Для создания давящей повязки поверх салфеток и марлевых бинтов туго накладывается эластичный бинт, закрепляемый скобками (есть в комплекте).

7. Отражающее спасательное покрывало. Чем выше температура тела, тем быстрее останавливается кровотечение. Пострадавшего во время ожидания прибытия скорой помощи или при транспортировке в лечебное учреждение следует тепло укрыть, например спасательным отражающим одеялом - серебряной стороной к телу.

8. Большие ножницы с тупыми концами. Используются для разрезания одежды вокруг раны: необходимо осмотреть конечность на наличие других повреждений. Ножницы из автомобильных аптечек являются имитацией ножниц и не подходят для реального оказания помощи.

9. Нитриловые смотровые перчатки и защитный щиток на лицо. Средства индивидуальной защиты для предупреждения контакта с кровью пострадавшего.

10. Пластиковые пакеты с герметичным замком. Понадобятся для транспортировки отделенных частей конечностей (чаще всего - пальцев) в лечебное учреждение. После остановки кровотечения найдите ампутированную часть конечности пострадавшего, смойте с раны грязь струей Салина (физиологического раствора) либо чистой бутилированной водой и уложите в пластиковый пакет с герметичным замком. Этот пакет упакуйте еще в один пакет с герметичным замком и поместите в пакет или в емкость с холодной водой, либо обложите разовыми охлаждающими пакетами, льдом или замороженными продуктами из холодильника. Немедленно доставьте пострадавшего в хирургический стационар. Чистые полиэтиленовые пакеты пригодятся для транспортировки пакетов с ампутированными частями или для помещения в них песка или сыпучих смесей для обеспечения компрессии раны при транспортировке (когда некому помогать).

11. Пластыри различного размера, рулонные пластыри, самоклеющиеся повязки, впитывающие повязки, спрей-антисептик, Салин или физраствор, самоохлаждающиеся пакеты, косыночная повязка - потребуются для оказания помощи при неопасных ранах без массивного кровотечения, о чем мы расскажем в отдельной статье.

Первая помощь для остановки наружного кровотечения из конечностей:

первая помощь при кровотечении

 
Иллюстрация 1. Алгоритм оказания первой помощи при кровотечениях.

Первая помощь при сильном кровотечении?

  1. Не паникуйте, не обращайте внимания на крики пострадавшего и окружающих, уверенно и быстро делайте свое дело. При сильном кровотечении его скорейшая остановка является приоритетной даже над обеспечением проходимости дыхательных путей [4]. Не теряйте время, моментально и сильно сдавите рану руками. Под ладони можно подложить чистую одежду или полотенце. Постоянно давите на рану и зовите на помощь. Уверьте пострадавшего, что вы делаете все необходимое для его спасения и дайте ему директивное указание как можно меньше дигаться.

    типичные точки прижатия магистральных артерий

     
    Иллюстрация 2. Типичные точки прижатия магистральных артерий для уменьшения или остановки кровотечения.

  2. Если кровь из раны бьет струей или поступает толчками – сразу же пережимайте артерию (можно использовать для локального пережатия артерий строительные быстрозажимные струбцины типа IRWIN Quick-Grip 30 см)[3] в доступном месте выше раны и наложите жгут на 5 см от раны ближе к туловищу. При отрывах и размозжениях конечностей сразу же накладывается жгут. Крупные и глубоко внедренные инородные предметы из раны не извлекаются – это может усилить кровотечение. На них давить нельзя. При оказании первой помощи на поле боя - используйте жгут, так как постоянная компрессия раны руками может быть затруднительной из-за тактической обстановки.

    остановка кровотечния компрессия раны

     
    Иллюстрация 3. Мнемоническое правило 3D ("Три Дэ") "Давим-Десять-Десять" (А. Дёмкин, 2015) остановки кровотечения (в том числе без каких-либо подручных средств) путем сильного и постоянного давления руками на рану в течении минимум 10 минут.

  3. Если пострадавший может сам зажимать рану своей рукой, либо кто-то прибыл на помощь – немедленно вызывайте бригаду скорой помощи (телефон 03, 030, 112), и извлеките из аптечки и подготовьте местное гемостатическое средство (Селокс, Гемофлекс Комбат), стерильные салфетки, бинты и кровеостанавливающий жгут, если еще не использовали его, перчатки, ножницы. 

  4. Разрежьте одежду вокруг раны и засыпьте в рану местное гемостатическое (кровеостанавливающее) средство Селокс, либо заполните рану гемостатической лентой (бинтом) Селокс, либо салфеткой Гемофлекс или их аналогами.  Полость раны должна быть полностью заполнена местным гемостатическим средством и салфетками (либо рулоном бинта).  Постоянно и сильно давите на рану в течение 10 минут (при использовании местного гемостатического средства достаточно 3 минуты, но если вы не уверены, что все сделали правильно - лучше перестраховаться). Если под руками аптечки нет, то в качестве салфеток используются полосы  чистой тонкой  одежды, которыми стопкой или рулоном полностью заполняется рана. Для обеспечения компрессии на рану можно использовать полиэтиленовые мешки с песком, уложенные поверх салфеток на ране [4].

    тугая тампонада раны при остановке кровотечения

     
    Иллюстрация 4. Тугая тампонада раны стерильными салфетками или бинтами, либо с местными гемостатическими средствами и компрессией раны способны остановить даже сильное кровотечение в 80% случаев при оказании первой помощи.

  5. Если салфетки пропитываются кровью – не меняйте их, а добавляйте новые салфетки поверх пропитанных кровью, не уменьшая давления на рану. Если есть возможность – поднимите конечность выше уровня сердца пострадавшего. Такой прием немного уменьшит давление крови в ране.

  6. Если кровотечение удалось остановить, поверх салфеток накладывается тугая давящая повязка при помощи обычного или, что лучше, эластичного бинта,  и пострадавший укрывается для сохранения тепла отражающим одеялом и немедленно транспортируется в лечебное учреждение, либо в тепле дожидается прибытия бригады скорой помощи.

  7. Если кровотечение не прекращается – на 5 см ближе к телу от раны накладывается кровеостанавливающий жгут. Жгут затягивается до прекращения кровотечения или исчезновения пульса ниже жгута. Если кровотечение продолжилось, накладывайте второй жгут на 3 см ближе к телу от первого,
    либо, если первый жгут наложен на нижней части конечности с двумя костями (предплечье, голень) и кровотечение не останавливается, второй жгут накладывается на верхнюю часть конечности с одной костью (плечо, бедро) ближе к суставу, но не заходя на него. Жгут может быть наложен на время до 2-х часов. После этого жгут на усмотрение оказывающего помощь можно ослаблять его на 10-15 мин, одновременно сильно прижимая повязку на ране как при остановке кровотечения. В противном случае может наступить необратимая ишемия тканей и, как следствие, ампутация. Однако, следует знать, что временное ослабление жгута является частой причиной возобновления кровотечения и смерти пострадавших [4]. Жгут должен быть наложен поверх одежды или полосы ткани, он должен быть хорошо виден, а на лбу больного пишется кровью, йодом или маркером слово «Жгут» (при оказании помощи за границей на лбу пишется "Т" - Tourniquet), и время наложения жгута, либо под жгут заправляется записка с записанным временем наложения жгута. Также можно написать на лбу время наложения жгута в формате ЧЧ:ММ, так как записка на жгуте может потеряться. Американские армейские жгуты C-A-T имеют белый бейджик для записи времени наложения жгута.
    Если жгута под рукой нет – можно использовать ремень, полосу ткани шириной 5 см, грузовую стропу, затягивающуюся рычажным механизмом.  Нельзя использовать в качестве жгута веревки, проволоку – это вызовет повреждение мягких тканей. Нельзя накладывать жгут непосредственно на кожу – это вызывает ее некроз, под жгутом должна быть прокладка из ткани.

    варианты наложения кровеостанавливающего жгута

     
    Иллюстрация 5. Варианты мест наложения кровеостанавливающих жгутов.

  8. Оторванные или отрезанные части помещаются в чистый герметичный полиэтиленовый пакет с замком или туго завязанный, и этот пакет помещается в еще один такой же. Пакеты помещаются в емкость или пакет с холодной водой, водой и льдом, либо с замороженными продуктами из морозилки для доставки в лечебное отделение вместе с пострадавшим.

  9. Предпринимаются все меры для скорейшей доставки пострадавшего в лечебное учреждение.

Оказание первой помощи при ожогах
Оказание первой помощи при легком ранении
Оказание первой помощи при инсульте

Литературные источники:

1 Peden M, McGee K, Sharma G: The Injury Chart Book: a Graphical Overview of the Global Burden of Injuries. Geneva: World Health Organization; 2002

2 Sauaia A, Moore FA, Moore EE, Moser KS, Brennan R, Read RA, Pons PT: Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J Trauma 1995, 38:185-193.

3 Рева В.А.Обоснование системы временной остановки наружного кровотечения при ранениях магистральных сосудов конечностей на догоспитальном этапе / Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. СПб: ВМедА, 2011.

4 Clifford C. Treating traumatic bleeding in a combat setting. / Military Medicine. - 2004 - 169 (12 Suppl). - pp. 8–10.

Внимание! Все статьи носят информационный характер и ни при каких условиях не могут быть использованы в качестве руководства для диагностики и лечения заболеваний самостоятельно, без участия врача. Статьи могут содержать ошибки и неточности и являться отражением субъективного мнения автора. Если вы или кто-то из ваших близких заболел: пожалуйста, обратитесь за помощью к врачу, а не занимайтесь самолечением!

| © А. Демкин Первая помощь при кровотечении