Неотложная помощь Инсульт - первая помощь
британский кот рассказ

Принципы антибиотикотерапии БГСА ангины.

Страница 6

<<< Предыдущая страница    Следующая страница >>>

  Нравится

Наиболее высоких результатов для эрадикации БГСА из глотки, можно добиться при лечении инъекциями в/м бензилпенициллина в суточной дозе 1,5-4 млн ЕД у подростков и взрослых и 400 000-600 000 ЕД у детей в течение 10 дней с последующим переходом на применение пролонгированной формы препарата (бензатин бензилпенициллин). В случаях непереносимости препаратов пенициллина показано назначение одного из антибиотиков из групп макролидов или линкозамидов. Источник информации . При отсутствии возможности проводить лечение в/м инъекциями пенициллина можно проводить лечение пероральными препаратами Амоксицилллина, Феноксиметилпенициллина или (особенно в случае рецедивирующего БГСА тонзиллита) с помощью ингибиторозащищенного пенициллина Амоксициллина-Клавуланата ( Аугментина ). При трехкратном разделенном приеме суточную дозу Аугментина рассчитывают исходя из 40 мг/кг/сут. При двукратном (менее менее желательно) 45 мг/кг/сут. Длительность курса - 10 дней. ( RSS по Аугментину ) Однако, следует понимать риск возможных неудач при лечении БГСА тонзиллита пероральными формами и малую вероятность эрадикации БГСА из организма в этом случае.

Имеются интересные данные, полученные в 1978 году Tinozzi S и Venegoni A .что одновременное употребление с амоксициллином экстракта ананаса - бромелайна в дозировке 80 мг на прием, увеличивает абсорбцию антибиотика и концентрация амоксициллина в крови возрастает. Механизм влияния бромелайна на фармакокинетику амоксициллина не изучен. Исследование Luerti, M. and Vignali, M. L (1978) показывает, что четырехкратный прием бромелайна одновременно с приемом пенициллина позволяет преодолеть резистентность возбудителя (при гинекологических заболеваниях) к пенициллину. ( Бромелайн известен своей противовспалительной активностью и используется при лечении синуситов. NB! Бромелайн может увеличивать частоту сердечных сокращений, снижает свертываемость крови (! при в/м инъекциях) и может вызывать аллергические реакции. Оптимальная кратность назаначения бромелайна - 4 раза в сутки, до еды. Дозировка подбирается индивидуально (80-200 мг на прием) исходя из влияния на ЧСС, но не менее 80 мг на прием.

Наряду с пенициллинами заслуживает несомненного внимания представитель оральных цефалоспоринов I поколения цефадроксил, высокая эффективность которого в терапии БГСА-тонзиллитов, а также хорошая переносимость подтверждены в многочисленных клинических исследованиях. Цефалоспорины обладают большей результативностью в окончательной элиминации (эрадикации) БГС из организма. В среднем, по результатам исследования эффективности антибиотиков с помощью контроля бактериологической чистоты была установлена большая эффективность цефалоспоринов - на уровне 92%, в сравнении с пенициллинами (уровень 84%). Источник информации

При наличии аллергии на пенициллины, стартовым антибиотиком является макролид (азалид) Азитромицин (Сумамед или Хемомицин). Однако, если в настоящее время не существует резистентных штаммов БГС к пенициллинам, то их резистентность к макролидам (азалидам) составляет около 13-17%. Поэтому начинать лечение с азалидов при отсутствии непереносимости к пенициллинам не следует.

Однако, азалиды имеют меньшее количество побочных эффектов связанных с ЖКТ. Дисбактериоз и связанные с ним осложнения при лечении азитромицином нехарактерны, поскольку он, как и остальные макролиды, не оказывает влияния на нормальную микрофлору организма. По широте спектра действия, включающего основных возбудителей инфекций верхних и нижних дыхательных путей, высокой эффективности и комплаентности рекомендуемых режимов терапии; хорошей переносимости и фармакоэкономике лечения азитромицин превосходит другие антибиотики, назначаемые по тем же показаниям. Источник информации Многие авторы выделяют следующие преимущества азалидов в терапии острых тонзиллитов:
1) высокая степень накопления макролидов в лимфоидной ткани;
2) эффективность (до 90%) у больных с БГСА-тонзиллофарингитом ;
3) увеличение частоты выделения из миндалин (особенно при рецидивирующем тонзиллофарингите) микроорганизмов, продуцирующих бета-лактамазы, способных разрушать пенициллины, цефалоспорины I поколения (М. catarrhalis, St. aureus) и высокая активность макролидов в отношении к этим возбудителям;
4) увеличение частоты атипичных возбудителей (М. pneumoniae, CI. pneumoniae) в этиологии острых и рецидивирующих тонзиллофарингитов, аденоидов (до 43%), недоступных для пенициллинов (в том числе защищенных), цефалоспоринов, аминогликозидов, линкозамидов;
5) незначительное количество побочных эффектов по сравнению с другими антибиотиками;
6) отсутствие влияния на микрофлору кишечника и глотки, умеренный противогрибковый эффект;
7) высокий диапазон безопасности, позволяющий увеличить вдвое дозу макролида (азитромицина) для достижения бактерицидного эффекта;
8) высокий комплаенс за счет коротких курсов лечения (3—5 дней для азитромицина) и простоты приема препарата (1 раз в сутки для азитромицина);
9) активность некоторых макролидов против H. influenzae (азитромицин);
10) отсутствие конкурирующего взаимодействия у азалидов с противогрибковыми, антигистаминными препаратами, что позволяет проводить комбинированную терапию у детей с аллергическими проявлениями, микозами;
11) высокая активность макролидов не только против неспецифических возбудителей заболеваний глотки (БГСА, St. aureus, Str. pneumonia),но и специфических — N. meningitides, N. gonorrhoeas, Treponema pallidum, Legionella pneumonia, Lisferia monocytogenes, Coryne-bacterium diphtheriae, активность против анаэробов — возбудителей паратонзиллитов;
12) иммуномодулирующий эффект Источник информации

С другой стороны, способность макролидов предотвращать развитие острой ревматической лихорадки (одно из основных показаний к применению антибиотиков при БГСА ангине) не изучена.

В США при БГСА тонзиллофарингите рекомендованная дозировка Азитромицина для детей составляет 12 мг/кг/сутки, для взрослых - 500 мг в первый день и по 250 мг - во 2-5-е дни. (курсовая доза 1,5 г) В России производитель Азитромицина рекомендует дозу для детей 10 мг/кг/сутки, а для взрослых 500 мг в сутки.
Важно! Исследования R. Cohen (2000) Источник информации   показывают, что курсовая доза азитромицина 30 мг/кг ( 70 кг х 0,03 г =2,1 г! при стандартной рекомендуемой дозе 1,5 г !) принимаемой в течение 3-х дней по сравнению с курсовой дозой 60 мг/кг в (70 кг х 0,06 г =4,2 г) за 3 дня, показывают, что бактериологическая эффективность в первом случае зарегистрирована только в 58% случаев, тогда как курсовая доза 60 мг/кг в 3 дня давала бактериологическую эрадикацию возбудителя, сравнимую с 10-дневным курсом пенициллина (95%) . Таким образом, при назначении азитромицина следует ориентироваться в первую очередь на вес пациента, а не на стандартную курсовую дозу. Длительность курса азитромицина – 5 дней. Недопустимо ограничивать курс азитромицина 3 днями. Длительность курса пенициллинов – 10 дней.

При наличии непереносимости как пенициллинов, так и макролидов, следует назначать линкосамиды (линкомицин, клиндамицин). Широкое применение этих препаратов при данной нозологической форме не рекомендуется.

Примерная сводная таблица избранных антибиотиков, назначаемых для лечения стрептококковой ангины (БГСА) по данным Медицинской школы Университета Миссури Колумбия, США
(Дозировки требуют уточнения! Авт.)


Антибиотик

http://www.aafp.org/afp/20010415/spacer.gif

Доза/дозировка

http://www.aafp.org/afp/20010415/spacer.gif

Кратность приема

http://www.aafp.org/afp/20010415/spacer.gif

Длительность курса

http://www.aafp.org/afp/20010415/spacer.gif

Penicillin V (Veetids)

 

Дети: 250 мг

 

Два или три раза в сутки

 

10 дней

 

 

Взр.: 500 мг

 

Два или три раза в сутки

 

10 дней

 

Penicillin G benzathine
(Bicillin L-A)

 

Дети: 600,000 ед

 

Однократная инъекция

 

--

 

 

Взр: 1,200,000 ед

 

Однократная  инъекция

 

--

 

Amoxicillin (Amoxil)

 

Дети: 40 мг/кг/сутки

 

Три приема в сутки

 

10 дней

 

 

Взр: 500 мг

 

Три приема в сутки

 

10 дней

 

Erythromycin ethylsuccinate (E.E.S. 400)

 

Дети: 40 мг/кг/сутки

 

Два или три приема в сутки

 

10 дней

 

 

Взр.: 400 мг

 

Четыре раза в сутки

 

10 дней

 

Erythromycin estolate

 

Дети:  20-40 мг/кг/сутки

 

От двух до четырех приемов в сутки

 

10 дней

 

 

Взр: не рекомендовано

 

--

 

--

 

Azithromycin (Zithromax)

 

Дети:: 12 мг/кг/сутки

 

Один раз в сутки

 

5 дней

 

 

Взр: 500 мг в первый день;       250 мг в дни 2 - 5

 

Один раз в сутки

 

5 дней

 

Amoxicillin-clavulanate potassium (Augmentin)

 

Дети: 40 мг/ кг/ сутки

 

Три приема в сутки

 

10 дней

 

 

Дети: 45 мг/ кг/ сутки

Взр.: 500 мг

 

Два приема в сутки
Три приема в сутки

 

10 дней

10 дней

 

 

Cefadroxil (Duricef)

 

Взр.: 875 мг

Дети: 30 мг/кг/сутки

 

Два приема в сутки
Два приема в сутки

 

10 дней

10 дней

 

 

Взрослые: 1 г

 

Один раз в сутки

 

10 дней

 

Cephalexin (Keflex)
(Keftab)

 

Дети: 25-50 мг/кг/сутки

 

От двух до четырех раз в сутки

 

10 дней

 

 

Взр: 500 мг

 

Два раза в сутки

 

10 дней

 


Примерная сводная таблица избранных антибиотиков, назначаемых для лечения стрептококковой ангины (БГСА) по данным Института Ревматологии РАМН, Москва ( источник информации )

Антибиотики

Суточная доза

Длительность лечения, дни

взрослые

дети

Препараты выбора

b-Лактамы

     

Пенициллины

1,5 г в 3 приема

0,375 г в 3 приема (<25 кг)

10

Амоксициллин

 

750 мг в 3 приема (>25 кг)

 

Феноксиметилпенициллин1

1,5 г в 3 приема

0,375 г в 2 приема (<25 кг)

10

750 мг в 2 приема (>25 кг)

бензатин

2,4 млн ЕД внутримышено

600 тыс. ЕД в/м (<25 кг)

Однократно

бензилпенициллин2

 

1,2 млн ЕД в/м (>25 кг)

 

Цефалоспорины

     

цефадроксил

1 г в 2 приема

30 мг/кг в 1 прием

10

При непереносимости b-лактамных антибиотиков

Макролиды

     

эритромицин3

1,5 г в 3 приема

40 мг/кг в 3 приема

10

азитромицин

0,5 г - 1-й день, затем 0,25 г в 1 прием

12 мг/кг в 1 прием

5

спирамицин

6 млн ЕД в 2 приема

3 млн ЕД в 2 приема

10

кларитромицин

0,5 г в 2 приема

15 мг/кг в 2 приема

10

рокситромицин

0,3 г в 2 приема

5 мг/кг в 2 приема

10

мидекамицин

1,2 г в 3 приема

50 мг/кг в 2 приема

10

При непереносимости макролидов и b-лактамных антибиотиков

Линкозамины

     

линкомицин

1,5 г в 3 приема

30 мг/кг в 3 приема

10

клиндамицин

0,6 г в 4 приема

20 мг/кг в 3 приема

10

Примечания:
1Рекомендуется преимущественно для лечения детей, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии.
2Целесообразно назначать при: а) сомнительной комплаентности (исполнительности) пациента в отношении перорального приема антибиотиков; б) наличии ОРЛ в анамнезе у больного или ближайших родственников; в) неблагоприятных социально-бытовых условиях; г) вспышках БСГА-инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях и т.п.
3 Для эритромицина характерно наиболее частое, по сравнению с другими макролидами, развитие побочных реакций, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта; в/м - внутримышечно.

Раннее назначение антибиотиков показано при:
-  при нарастании тяжести заболевания;
-  при развитии осложнений;

Абсолютными показаниями  для срочного начала антибиотикотерапии Источник информации являются развитие осложнений:
· острый гнойный синусит;
· острый средний отит ;
· паратонзиллит;
· эпиглотит;
· пневмония.

Клинический эффект применения азалидов оценивают на рубеже 48-56 часов. Клинический эффект пенициллинов – на рубеже 48-72 часов.

Пересмотр начальной антибиотикотерапии  проводится при:
-  при отсутствии клинических признаков улучшения в течение 48-72 ч (в зависимости от вида АБ) разных от начала терапии;
-  в более ранние сроки при нарастании тяжести заболевания;
-  при развитии тяжелых нежелательных реакций;
-  при уточнении возбудителя инфекции и его чувствительности к антибиотикам по результатам микробиологического исследования.

Тактика врача при неэффективности  антибиотикотерапии
Под неэффективностью понимают сохранение клинических симптомов заболевания более 56-72 ч от начала АБТ в завистимости от вида назначенного АБ; выделение БГСА по окончании полного курса АБТ.

Неудачи чаще всего обусловлены:
· недостаточным соблюдением схемы терапии (преждевременное прекращение приема препарата, уменьшение суточной дозы и т.п.);
· наличием в ротоглотке ко-патогенов, вырабатывающих β-лактамазы, например при обострении хронического тонзиллита.

При ликвидации клинической симптоматики острого тонзиллита и сохраняющемся выделении БГСА повторные курсы АБТ целесообразны только при наличии ревматической лихорадки в анамнезе у пациента или членов его семьи.


Типичные ошибки при лечении БГСА ангины:
· Пренебрежение микробиологическим исследованием.
· Замена приема антибиотика внутрь на местное лечение (полоскание, ингаляции и др.)
· Назначение стандартной возрастной дозы антибиотика в пренебрежении подбора дозы по весу
· Предпочтение двукратного режима дозирования трехкратному при приеме пенициллинов.
· Сокращение курса антибиотикотерапии при клиническом улучшениии
· Недооценка клинической и микробиологической эффективности и безопасности пенициллинов.
·Назначение сульфаниламидов, котримоксазола, тетрациклинов, аминогликозидов.

<<< Предыдущая страница    Следующая страница >>>

Читать дальше:
1. Краткие выводы о тактике лечения ангины
2. Особенности стрептококковой (БГСА) ангины
3. Критерии принятия решения о назначении антибиотиков
4. Логическая схема принятия решения об АБ терапии
5. Общие принципы антибиотикотерапии при БГСА ангине
6. Особенности отсроченного начала АБ терапии
7. Симптоматическое лечение ангины
8. Восстановление микрофлоры горла после АБ терапии
9. Восстановление микрофлоры ЖКТ после АБ терапии

Внимание! Все статьи носят информационный характер и ни при каких условиях не могут быть использованы в качестве руководства для диагностики и лечения заболеваний самостоятельно, без участия врача. Статьи могут содержать ошибки и неточности и являться отражением субъективного мнения автора. Если вы или кто-то из ваших близких заболел: пожалуйста, обратитесь за помощью к врачу, а не занимайтесь самолечением!

| © А. Демкин Популярные медицинские статьи   Дачная энциклопедия "Дача и дом"